Dengue ou não
Agência Fapesp 1/6/2009
Por Jussara Mangini
Agência FAPESP – Um novo estudo recomenda que a rede pública de saúde adote exame de sangue para detecção do antígeno NS1 como diagnóstico da dengue. Além de comprovar que o resultado obtido com esse teste é mais rápido e eficaz do que os disponíveis atualmente, a pesquisa identificou que o NS1 é detectável até o sétimo dia da doença com segurança.
A dengue é uma doença aguda, de rápida evolução, com sintomas semelhantes ao de outras infecções, mas que em um número reduzido de casos pode assumir extrema gravidade, a chamada dengue hemorrágica. Sem uma terapia específica, a redução das complicações – e consequentemente da mortalidade – depende do diagnóstico precoce e do manejo correto do paciente.
A proteína NS1 tem sido reconhecida como um importante imunógeno em infecções por dengue, além de estar presente em altas concentrações no soro de pacientes infectados com o vírus durante a fase clínica inicial da doença.
O primeiro trabalho no Brasil a avaliar o desempenho da detecção dessa proteína como método de diagnóstico de dengue foi realizado por pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
“As análises da sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos mostram que esse teste poderia entrar como rotina na detecção viral no sistema público de saúde, proporcionando diagnóstico mais rápido da dengue”, disse Benedito Antônio Lopes da Fonseca, professor da disciplina de Moléstias Infecciosas e Tropicais de FMRP-USP e coordenador da pesquisa, à Agência FAPESP.
A pesquisa analisou amostras de 250 pacientes com suspeita de terem contraído a doença atendidos no Pronto Atendimento do Centro Saúde Escola e na Enfermaria de Moléstias Infecciosas e Tropicais do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Os resultados obtidos com o teste NS1 foram comparados com os apontados pelos métodos de diagnóstico usados atualmente.
O estudo mostrou que o teste de NS1 teve maior eficiência do que os demais métodos. O diagnóstico fornecido pelo teste apresentou sensibilidade e especifidade maiores que o isolamento do vírus e a amplificação do genoma do mesmo pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR), usada nos primeiros cinco dias da doença. “A acurácia do teste de NS1 foi de 79,2% e a do PCR de 74,4%”, disse o infectologista.
A principal vantagem da detecção da proteína NS1 é a rapidez do resultado. “Em cerca de duas horas – do momento em que o sangue do paciente é coletado até a entrega do resultado –, o NS1 possibilita a análise de 90 amostras. Já o PCR geralmente demora de duas a três horas para ficar pronto e, nesse período, possibilita a análise de cinco a dez amostras”, explicou Fonseca. Além disso, segundo o pesquisador, o PCR é um método caro, que requer técnicos experientes e equipamentos de laboratório especializados.
“Porém, vale ressaltar que o diferencial do PCR é que ele identifica também o sorotipo que está circulando. E esse é um aspecto importante, pois uma das hipóteses do surgimento da dengue hemorrágica é a infecção sequencial, ou seja, em uma infecção secundária, causada por um tipo de vírus da dengue diferente do responsável pela infecção primária”, disse.
O NS1 apresenta vantagem também sobre a técnica de detecção de anticorpos da classe IgM (imunoglobulina M) antidengue, chamada MAC-Elisa. Esta não pode ser utilizada para diagnóstico na fase aguda da doença porque a IgM se torna detectável entre cinco e dez dias depois do aparecimento da febre em casos de infecção primária e, em alguns casos, é de difícil detecção em infecções secundárias. Por isso, costuma ser utilizada somente a partir do sexto dia da doença.
“A questão é que, nesse momento, o paciente ou já sarou ou evoluiu para um quadro mais grave. Já a proteína NS1 é detectável desde o primeiro até o sétimo dia da doença, permitindo o diagnóstico rápido e a implementação das medidas terapêuticas”, disse Fonseca.
O diagnóstico nessa fase é extremamente importante. Como o tratamento se resume em hidratação vigorosa, essa estratégia é contraindicada em outras doenças com manifestações clínicas semelhantes, como, por exemplo, a hantavirose.
Aplicação do exame
Em São Paulo, o teste de NS1 foi adotado pela Secretaria Estadual da Saúde nas cidades com maior incidência da dengue, para diagnóstico de casos suspeitos em que o doente chegue com até três dias da doença.
Essa medida ocorreu depois que a secretaria conheceu os resultados do estudo por intermédio do Instituto Adolfo Lutz, que teve contato com a coordenação da pesquisa.
O Ministério da Saúde também tem distribuído kits do exame para testar a metodologia em algumas cidades com alta incidência de dengue. Fonseca está articulando com a Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto a inclusão do teste NS1 na rotina dos centros de saúde da cidade. “Nossa proposta é que, no próximo ano, o teste seja realizado em Ribeirão Preto até o sétimo dia da doença”, contou.
Segundo o professor da FMRP-USP, o ideal seria que a rede pública estivesse aparelhada para realizar o exame no pronto atendimento. Não há necessidade de sala especial. Dessa forma, o resultado do NS1 chegaria praticamente junto com os demais realizados, como o hemograma, por exemplo, e, com isso, o médico poderia diferenciar caso a caso e teria mais segurança e agilidade na tomada de decisão.
“Se o NS1 mostrar que o paciente tem dengue e o hemograma demonstrar hemocentração – sinal de dengue hemorrágica – precisará ser tratado adequadamente. Se o paciente tem dengue, mas o hemograma está normal, isso significa que ele pode ir para casa e receber hidratação oral. Ou o contrário: o paciente não tem dengue, mas está com um hemograma alterado. Isso pode indicar que o problema pode ser uma pneumonia ou uma infecção urinária, entre outros”, exemplificou.
O estudo, cujos resultados foram apresentados no Congresso da Sociedade Americana de Medicina Tropical, nos Estados Unidos, em 2008, terá continuidade com outras finalidades. Uma delas é investigar se é possível modular a gravidade da doença por meio da detecção do NS1 e a pronta instituição do tratamento.
Outro objetivo é detectar e identificar marcadores para diferenciação da dengue clássica da dengue hemorrágica, o que não foi possível durante o estudo em questão devido a pequena amostra de casos de febre hemorrágica.
O grupo da USP em Ribeirão Preto pretende também padronizar uma nova técnica para detecção de anticorpos neutralizantes, que será útil em futuras pesquisas, pois proporcionará a possibilidade de determinar com quais sorotipos de vírus da dengue os pacientes já foram infectados.
INSTITUTO SOS RIOS DO BRASIL
Divulgando, Promovendo e Valorizando
quem defende as águas brasileiras!
ÁGUA - QUEM USA, CUIDA!
Agência Fapesp 1/6/2009
Por Jussara Mangini
Agência FAPESP – Um novo estudo recomenda que a rede pública de saúde adote exame de sangue para detecção do antígeno NS1 como diagnóstico da dengue. Além de comprovar que o resultado obtido com esse teste é mais rápido e eficaz do que os disponíveis atualmente, a pesquisa identificou que o NS1 é detectável até o sétimo dia da doença com segurança.
A dengue é uma doença aguda, de rápida evolução, com sintomas semelhantes ao de outras infecções, mas que em um número reduzido de casos pode assumir extrema gravidade, a chamada dengue hemorrágica. Sem uma terapia específica, a redução das complicações – e consequentemente da mortalidade – depende do diagnóstico precoce e do manejo correto do paciente.
A proteína NS1 tem sido reconhecida como um importante imunógeno em infecções por dengue, além de estar presente em altas concentrações no soro de pacientes infectados com o vírus durante a fase clínica inicial da doença.
O primeiro trabalho no Brasil a avaliar o desempenho da detecção dessa proteína como método de diagnóstico de dengue foi realizado por pesquisadores da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).
“As análises da sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos mostram que esse teste poderia entrar como rotina na detecção viral no sistema público de saúde, proporcionando diagnóstico mais rápido da dengue”, disse Benedito Antônio Lopes da Fonseca, professor da disciplina de Moléstias Infecciosas e Tropicais de FMRP-USP e coordenador da pesquisa, à Agência FAPESP.
A pesquisa analisou amostras de 250 pacientes com suspeita de terem contraído a doença atendidos no Pronto Atendimento do Centro Saúde Escola e na Enfermaria de Moléstias Infecciosas e Tropicais do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Os resultados obtidos com o teste NS1 foram comparados com os apontados pelos métodos de diagnóstico usados atualmente.
O estudo mostrou que o teste de NS1 teve maior eficiência do que os demais métodos. O diagnóstico fornecido pelo teste apresentou sensibilidade e especifidade maiores que o isolamento do vírus e a amplificação do genoma do mesmo pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR), usada nos primeiros cinco dias da doença. “A acurácia do teste de NS1 foi de 79,2% e a do PCR de 74,4%”, disse o infectologista.
A principal vantagem da detecção da proteína NS1 é a rapidez do resultado. “Em cerca de duas horas – do momento em que o sangue do paciente é coletado até a entrega do resultado –, o NS1 possibilita a análise de 90 amostras. Já o PCR geralmente demora de duas a três horas para ficar pronto e, nesse período, possibilita a análise de cinco a dez amostras”, explicou Fonseca. Além disso, segundo o pesquisador, o PCR é um método caro, que requer técnicos experientes e equipamentos de laboratório especializados.
“Porém, vale ressaltar que o diferencial do PCR é que ele identifica também o sorotipo que está circulando. E esse é um aspecto importante, pois uma das hipóteses do surgimento da dengue hemorrágica é a infecção sequencial, ou seja, em uma infecção secundária, causada por um tipo de vírus da dengue diferente do responsável pela infecção primária”, disse.
O NS1 apresenta vantagem também sobre a técnica de detecção de anticorpos da classe IgM (imunoglobulina M) antidengue, chamada MAC-Elisa. Esta não pode ser utilizada para diagnóstico na fase aguda da doença porque a IgM se torna detectável entre cinco e dez dias depois do aparecimento da febre em casos de infecção primária e, em alguns casos, é de difícil detecção em infecções secundárias. Por isso, costuma ser utilizada somente a partir do sexto dia da doença.
“A questão é que, nesse momento, o paciente ou já sarou ou evoluiu para um quadro mais grave. Já a proteína NS1 é detectável desde o primeiro até o sétimo dia da doença, permitindo o diagnóstico rápido e a implementação das medidas terapêuticas”, disse Fonseca.
O diagnóstico nessa fase é extremamente importante. Como o tratamento se resume em hidratação vigorosa, essa estratégia é contraindicada em outras doenças com manifestações clínicas semelhantes, como, por exemplo, a hantavirose.
Aplicação do exame
Em São Paulo, o teste de NS1 foi adotado pela Secretaria Estadual da Saúde nas cidades com maior incidência da dengue, para diagnóstico de casos suspeitos em que o doente chegue com até três dias da doença.
Essa medida ocorreu depois que a secretaria conheceu os resultados do estudo por intermédio do Instituto Adolfo Lutz, que teve contato com a coordenação da pesquisa.
O Ministério da Saúde também tem distribuído kits do exame para testar a metodologia em algumas cidades com alta incidência de dengue. Fonseca está articulando com a Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto a inclusão do teste NS1 na rotina dos centros de saúde da cidade. “Nossa proposta é que, no próximo ano, o teste seja realizado em Ribeirão Preto até o sétimo dia da doença”, contou.
Segundo o professor da FMRP-USP, o ideal seria que a rede pública estivesse aparelhada para realizar o exame no pronto atendimento. Não há necessidade de sala especial. Dessa forma, o resultado do NS1 chegaria praticamente junto com os demais realizados, como o hemograma, por exemplo, e, com isso, o médico poderia diferenciar caso a caso e teria mais segurança e agilidade na tomada de decisão.
“Se o NS1 mostrar que o paciente tem dengue e o hemograma demonstrar hemocentração – sinal de dengue hemorrágica – precisará ser tratado adequadamente. Se o paciente tem dengue, mas o hemograma está normal, isso significa que ele pode ir para casa e receber hidratação oral. Ou o contrário: o paciente não tem dengue, mas está com um hemograma alterado. Isso pode indicar que o problema pode ser uma pneumonia ou uma infecção urinária, entre outros”, exemplificou.
O estudo, cujos resultados foram apresentados no Congresso da Sociedade Americana de Medicina Tropical, nos Estados Unidos, em 2008, terá continuidade com outras finalidades. Uma delas é investigar se é possível modular a gravidade da doença por meio da detecção do NS1 e a pronta instituição do tratamento.
Outro objetivo é detectar e identificar marcadores para diferenciação da dengue clássica da dengue hemorrágica, o que não foi possível durante o estudo em questão devido a pequena amostra de casos de febre hemorrágica.
O grupo da USP em Ribeirão Preto pretende também padronizar uma nova técnica para detecção de anticorpos neutralizantes, que será útil em futuras pesquisas, pois proporcionará a possibilidade de determinar com quais sorotipos de vírus da dengue os pacientes já foram infectados.
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